Uso da vancomicina

A vancomicina é um antibiótico frequentemente prescrito no Pronto Socorro e nas enfermarias, porém existe grande variação na forma como os médicos a prescrevem.
Para evitar erros de dosagem e suas complicações, utilize este guia para prescrever e acompanhar seus pacientes em uso de vancomicina.

Dose inicial

  • 15–20mg/kg a cada 12 horas.
  • considerar dose de ataque de 25–30mg/kg em pacientes graves.

Utilize o peso real do paciente.
Arredonde a dose para o valor mais próximo de 250mg.
Não ultrapasse 2g por dose.
Prescreva a infusão na velocidade de no máximo 1g por hora.

Nível sérico de vancomicina

Pacientes que receberão vancomicina por mais de três dias devem ter o nível sérico monitorado para ajuste de dose. A forma mais prática e estudada é a coleta do nível sérico no vale de sua concentração. O nível deve ser coletado imediatamente antes da quarta dose.
Alvos terapêuticos:
– infecções invasivas (bacteremia, endocardite, osteomielite, pneumonia, meningite): 15–20mg/L.
– demais infecções: 10–20mg/L para patógenos com MIC < 1mg/L; para MICs maiores, manter o alvo de 15–20mg/L.

Ajuste de dose

As alterações no nível sérico ocorrem de forma proporcional às mudanças na dose de vancomicina, desde que a função renal se mantenha estável.
Exemplo: um paciente em uso de 1,5g 12/12h para tratamento de endocardite, com nível sérico de 30mg/L no vale. Sua dose pode ser reduzida em um terço, para 1g de 12/12h para chegar ao nível de 20mg/L.

Frequência da medida do nível sérico

A primeira coleta de nível sérico deve ser realizada apenas antes da quarta dose. As demais deverão ser coletadas a critério clínico, normalmente antes da quarta dose de cada mudança. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, uma medida mais frequente (por vezes diária) pode ser necessária. Já para pacientes com níveis estáveis em uso prolongado de vancomicina, pode ser realizada uma medida por semana.

Pacientes com insuficiência renal

Dosagem empírica de acordo com a função renal.
– Clearance > 60ml/min: 15–20mg/kg a cada 12h.
– Clearance entre 30 e 60ml/min: 15mg/kg a cada 24h.
– Clearance entre 15 e 29ml/min: 15mg/kg a cada 48h.
Nesta tabela disponível no UpToDate, você pode rapidamente consultar a dose baseada no peso e concentração desejada.

Pacientes em hemodiálise

Dose inicial de 15–20mg/kg de peso seco após a hemodiálise.
Colher nível sérico antes das sessões.
– adequado: aplicar 500mg após a sessão.
– subterapêutico: 750–1000mg.
– elevado: não aplicar reforço após a sessão, checar novo nível antes da próxima.

Fontes
Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC et-al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 2009;66 (1): 82–98. doi:10.2146/ajhp080434Pubmed citation

Drew RH. Vancomycin dosing and serum concentration monitoring in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acessado em 3 de outubro de 2014.)

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