Fibrinólise no IAM

Indicações

A terapia fibrinolítica deve ser considerada em todos os pacientes que preencham os seguintes critérios:
– Dor torácica ou sintomas suspeitos de isquemia miocárcica há menos de 12 horas
– Supradesnivelamento de ST > 1mm em duas derivações contíguas* ou bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo

Indicações de transferência para angioplastia primária

  • Choque cardiogênico
  • Insuficiência cardíaca aguda grave
  • Contraindicações à fibrinólise

Algoritmo de fibrinólise

O objetivo deve ser iniciar a terapia fibrinolítica em até 30min da chegada ao hospital.

  • Avaliar o paciente na sala de emergência, monitorização, suporte de O2 se necessário, acessos venosos e ECG de 12 derivações (V7, V8, V3R e V4R em casos apropriados).
  • Checar todas as contraindicações absolutas e relativas para fibrinólise.
  • Sempre consultar o médico assistente responsável antes de iniciar o fibrinolítico.
  • Antiagregantes e anticoagulantes devem ser administrados de forma concomitante à terapia fibrinolítica.
  • Não iniciar betabloqueadores e iECAs antes de verificar sucesso da fibrinólise e persistência da estabilidade.

Algoritmos para alteplase e tenecteplase

(clique nas figuras para baixar o PDF)

Alteplase

Tenecteplase

Monitorização do paciente durante a fibrinólise

Todo paciente recebendo terapia fibrinolítica deve ser mantido sob monitorização em sala de emergência, com fácil acesso a materiais de reanimação cardiopulmonar.

*Vias aéreas e ventilação*: dispositivo bolsa valva-máscara com reservatório deve estar acoplado a fonte de oxigênio e próximo ao paciente para uso imediato. Laringoscópio e cânula de tamanho apropriado devem estar facilmente disponíveis.

*Hemodinâmica*: pelo menos um acesso venoso adicional deve ser obtido (além do acesso exclusivo para o fibrinolítico). O monitor de PA deve ser ajustado para medidas automáticas com intervalo máximo de 5 minutos. Drogas vasoativas e antiarrítmicos devem estar prontamente disponíveis na sala de emergência. A monitorização eletrocardiográfica deve ser feita preferencialmente no desfibrilador, para facilitar eventuais processos de cardioversão e desfibrilação. Alterações novas visualizadas no monitor devem ser avaliadas com um ECG de 12 derivações.

*Avaliação neurológica*: ao longo de toda a fibrinólise deve ser realizada checagem de nível de consciência, pupilas e déficits motores. Lembre-se que uma das complicações mais graves da fibrinólise é a hemorragia intracraniana.

Transferência para angioplastia de resgate

Deve ser considerada para pacientes que não apresentarem os critérios precoces de reperfusão.
– Melhora significativa da dor ou equivalente isquêmico.
– Redução de mais de 50% na derivação de maior supradesnivelamento 60 a 90min após a fibrinólise.

O pico precoce de marcadores de necrose miocárdica e o surgimento de novas arritmias não são preditores com boa sensibilidade e especificidade para indicar necessidade de terapia de reperfusão.

* Nas derivações V2-V3, os seguintes valores de supradesnivelamento são considerados significativos: 1,5mm em mulheres; 2mm em homens com mais de 40 anos; 2,5mm em homens com menos de 40 anos.

Referências

  1. O’Gara, P. T., Kushner, F. G., Ascheim, D. D., Casey, D. E., Jr, Chung, M. K., de Lemos, J. A., et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology, 61(4), e78–e140. doi:10.1016/j.jacc.2012.11.019

  2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2012;60(16):1581–98.

  3. Gibson CM, Levin T. Characteristics of fibrinolytic (thrombolytic) agents and clinical trials in acute ST elevation myocardial infarction. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acessado em 23 de novembro de 2014.)

  4. Levin T, Gibson CM. Fibrinolytic therapy in acute ST elevation myocardial infarction: Initiation of therapy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acessado em 23 de novembro de 2014.)

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