Fibrilação atrial

Uma mulher de 50 anos é internada na enfermaria após o primeiro episódio de fibrilação atrial. A paciente havia procurado o Pronto Atendimento devido a palpitações recorrentes nos últimos dois meses, que pioravam com o exercício, porém sem dor torácica, dispneia ou sintomas pré-sincopais. No PA foi feita a hipótese de FA de alta resposta ventricular; a paciente foi liberada com prescrição de diltiazem 60mg de 8/8h. Como proceder com a investigação?

Diagnóstico e classificação

O diagnóstico de fibrilação atrial é realizado com o achado de um ritmo irregularmente irregular no eletrocardiograma, sem onda P discernível.

FA

A FA poderá então ser classificada em:

  • *paroxística*: episódios com duração menor que sete dias (normalmente < 24h).
  • *persistente*: duração maior que sete dias com perspectiva de cardioversão química ou elétrica.
  • *permanente*: episódios em que a cardioversão falhou ou se optou por não tentar a reversão de ritmo.

Causas

A busca por causas tratáveis de FA deve ser feita no momento do diagnóstico. A investigação etiológica no Pronto Atendimento normalmente inclui a pesquisa de:

  • isquemia miocárdica
  • insuficiência cardíaca
  • infecções
  • distúrbios eletrolíticos, em especial K, Ca e Mg
  • distúrbios tireoideanos
  • doenças pulmonares
  • anemia
  • insuficiência renal
  • abuso de álcool

Na admissão hospitalar, é importante aprofundar a anamnese e o exame clínico para analisar se alguma etiologia deixou de ser investigada, já que a reversão do fator causador da FA é o tratamento mais efetivo para a doença. O padrão de ocorrência da arritmia também deve ser caracterizado – paroxístico, persistente ou permanente.

Objetivos do tratamento

Além do tratamento das causas potencialmente reversíveis, três aspectos devem ser considerados na terapia da fibrilação atrial: controle de ritmo, controle da frequência cardíaca e anticoagulação.

Controle de ritmo

É a tentativa de reversão para o ritmo sinusal, através de cardioversão química ou elétrica. Embora pareça ser a estratégia mais racional em um primeiro momento, existem algumas desvantagens associadas: o risco de recorrência é alto, as medicações para manutenção de ritmo estão associadas a uma série de efeitos colaterais (em especial a amiodarona), e a manutenção do ritmo sinusal não se associou a redução da mortalidade em ensaios clínicos (vide referências). Portanto, a avaliação para controle de ritmo deve ser individualizada e não está indicada de rotina.

Nos pacientes em que o controle de ritmo é cogitado, deve-se adotar uma estratégia para reduzir o risco de tromboembolismo associado à reversão para o ritmo sinusal. Duas vias terapêuticas podem ser utilizadas: a via rápida e a via lenta.

  • via rápida: realização de ecocardiograma transesofágico para descartar a presença de trombos no átrio esquerdo; a cardioversão é realizada e o paciente deve receber anticoagulação por pelo menos 4 semanas
  • via lenta: inicia-se anticoagulação plena por 3 semanas antes da tentativa de cardioversão; após o procedimento a anticoagulação deve ser mantida por pelo menos 4 semanas
Ritmo
Ritmo

Controle de frequência cardíaca

Caso o paciente não seja candidato a controle do ritmo, especial atenção deve ser dada ao controle de frequência. A FA é uma arritmia com propensão à taquicardia, que deve ser controlada para evitar piora dos sintomas e do risco de descompensação clínica.

  • betabloqueadores – são drogas efetivas e bem toleradas, com posologia cômoda (1 ou 2x/dia). Também são a droga de primeira escolha em condições comumente associadas à FA, como doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca. Agentes mais utilizados: atenolol, propranolol, metoprolol e carvedilol.
  • bloqueadores de canal de cálcio – apresentam posologia menos vantajosa (3 a 4x/dia), mas são frequentemente utilizados no PS para manutenção do controle de frequência após uma dose de ataque intravenosa. Os agentes mais utilizados são o diltiazem e o verapamil.
  • digitálicos – são utilizados em pacientes com insuficiência cardíaca, principalmente sedentários, já que esta classe é ineficaz em controlar a frequência durante o esforço. Podem ser utilizados em associação com os betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio. Sua janela terapêutica é estreita, devendo-se tomar cuidado especial em pacientes com insuficiência renal. Agente mais utilizado: digoxina.
  • amiodarona – opção de segunda linha devido aos seus efeitos colaterais, a amiodarona deve ser reservada para pacientes com insuficiência cardíaca nas situações em que as demais classes não estão indicadas; seus principais efeitos adversos incluem fibrose pulmonar, disfunção tireoideana, hepatotoxicidade e risco de reversão para ritmo sinusal com possibilidade de eventos embólicos.

Anticoagulação

A FA é o principal fator de risco cardíaco para acidente vascular cerebral isquêmico. Todos os pacientes com esta condição devem passar por avaliação de risco para tromboembolismo, devendo ser considerada anticoagulação nos pacientes de mais alto risco. Um escore simples e bem estabelecido para esta avaliação é o CHADS2.

CHADS2
CHADS2

Para pacientes com pontuação acima de 2 neste escore, as atuais diretrizes recomendam a anticoagulação oral, caso o paciente não apresente contraindicações. Em pacientes com pontuações menores, as recomendações são divergentes de acordo com cada sociedade de especialidades. Estes casos devem ser analisados individualmente.

Tratamento

Primeira opção de tratamento de acordo com o CHADS2 segundo as principais diretrizes do Brasil e dos Estados Unidos

Além da análise de risco de eventos embólicos, também é necessária a avaliação do risco de hemorragia decorrente da terapia anticoagulante. Fatores como má aderência, etilismo ou uso de drogas, quedas frequentes e déficit cognitivo sem suporte familiar podem inviabilizar um tratamento seguro em grande parte dos pacientes. Existem escores para análise do risco de hemorragia, como o HASBLED, mas a decisão final sobre os riscos e benefícios da terapêutica sempre dependerão do julgamento clínico.

Em resumo:

Ao avaliar um paciente no ambulatório com diagnóstico recente de fibrilação atrial, é sempre importante percorrer os seguintes passos:

  • classificar a doença entre paroxística, persistente ou permanente;
  • pesquisar os fatores etiológicos e, quando possível, revertê-los;
  • definir se há necessidade de reversão do ritmo;
  • manter controle da frequência cardíaca;
  • pesar os riscos e benefícios da anticoagulação para reduzir o risco de eventos embólicos.

Referências

1) Lip, Gregory YH et al. Atrial fibrillation. The Lancet , Volume 379, Issue 9816, 18–24 February 2012, Pages 648–661

2) Zimerman LI e cols. Diretrizes brasileiras de fibrilação atrial. Arq Bras Cardiol 2009;92(6 supl.1):1–39

3) You JJ, Singer DE, Howard PA, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e531S–75S.

4) Phang R, Olshansky B. Management of new onset atrial fibrillation. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acessado em 18 de janeiro de 2015.)

5) Wyse DG, Waldo AL, Dimarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347(23):1825–33.

6) Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med. 2008;358(25):2667–77.

7) Gage BF, Van walraven C, Pearce L, et al. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: stroke risk stratification in patients taking aspirin. Circulation. 2004;110(16):2287–92.

8) Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, De vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093–100.

Anúncios

Deixe uma Resposta

Preencha os seus detalhes abaixo ou clique num ícone para iniciar sessão:

Logótipo da WordPress.com

Está a comentar usando a sua conta WordPress.com Terminar Sessão / Alterar )

Imagem do Twitter

Está a comentar usando a sua conta Twitter Terminar Sessão / Alterar )

Facebook photo

Está a comentar usando a sua conta Facebook Terminar Sessão / Alterar )

Google+ photo

Está a comentar usando a sua conta Google+ Terminar Sessão / Alterar )

Connecting to %s