Delirium

Delirium é uma das complicações mais comuns e difíceis a serem manejadas no paciente hospitalizado. A tarefa é dificultada pela necessidade de colaboração da família e de integração da equipe multidisciplinar, além da falta de terapia farmacológica eficaz para o seu controle. Estas dificuldades levam muitas vezes à frustração da equipe e sensação de que as medidas à nossa disposição não são capazes de alterar a evolução clínica dos nossos pacientes.

Em um ensaio clínico realizado em 1999 comparando um pacote de medidas para prevenção de Delirium versus o tratamento habitual, foi encontrada uma redução de cerca de 35% tanto na incidência como no número de dias em Delirium nos pacientes sob risco.

Risco de delirium
Retirado de Inouye et al, NEJM 1999

Múltiplos estudos posteriores confirmaram que é possível prevenir, diagnosticar e tratar o Delirium utilizando parâmetros e ações objetivas, com resultados práticos confiáveis.

Fatores de risco principais

Características prévias do paciente

  • déficit cognitivo
  • doença neuropsiquiátrica
  • etilismo atual ou prévio
  • múltiplas comorbidades
  • déficit auditivo e visual

Fatores de risco contornáveis

  • uso de drogas psicoativas – em especial benzodiazepínicos e opioides
  • imobilidade
  • uso de cateteres vasculares e sondas vesical / enteral
  • contenção mecânica
  • dor não controlada
  • desidratação e dificuldade de acesso à água
  • local de internação: PS/UTI, internação prolongada, ambiente com muito ruído, mudanças de leito frequentes, deprivação de sono, falta de referência externa (sem janelas)

Fazendo o diagnóstico

Delirium é definido como estado confusional de início agudo e progressão flutuante, associado a desatenção e desorganização do pensamento ou rebaixamento do nível de consciência.
Delirium CAM
Diagnóstico de Delirium de acordo com o Confusion Assessment Method.

Buscando uma causa

São raras as vezes em que um único fator é o desencadeante para o quadro neurológico. História e exame clínico são fundamentais para a formulação de hipóteses diagnósticas – deve-se ter muito cuidado ao interpretar uma leucocitúria discreta ou uma radiografia duvidosa como ITU ou pneumonia: se não houver sintomas compatíveis, o risco de erro diagnóstico é enorme.

Consideração especial deve ser dada aos pacientes hospitalizados por fratura de fêmur e aqueles com instabilidade de marcha. Uma causa frequente de confusão mental de início subagudo é o hematoma subdural crônico. Tomografia de crânio sempre está indicada em pacientes com história confirmada ou provável de queda recente e confusão mental aguda ou subaguda.

Outras causas frequentes:
– distúrbios hidroeletrolíticos
– abstinência do álcool e outras drogas
– hipoglicemia e emergências hiperglicêmicas
– hipotireoidismo
– uremia

Prevenindo e controlando o Delirium

Um dos fatores cruciais no controle da confusão mental é a presença constante de familiares próximos do paciente. É fundamental educar os acompanhantes a manter contato verbal frequente com o paciente, oferecer água e alimentos em intervalos regulares, atualizá-lo sobre datas e horários sempre que necessário, além de serem capazes de detectar os sinais de alerta para agitação perigosa.

As mesmas medidas terapêuticas têm função para prevenção e tratamento do Delirium em pacientes hospitalizados:

  • evitar desidratação – manter sempre fácil acesso à água
  • controle de distúrbios eletrolíticos (em especial distúrbios de Na, Ca e Mg)
  • medidas ambientais:
    • quarto com janela para fora
    • criar ciclo dia-noite
    • manter relógio e calendário no quarto sempre que possível
    • evitar ruído excessivo
    • fornecer óculos e aparelho auditivo
    • evitar acordar o paciente à noite para procedimentos
    • evitar mudanças de quarto
    • minimizar tempo em UTI
  • evitar abstinência de drogas psicotrópicas
    – fazer desmame gradual de benzodiazepínicos
    – utilizar patch de nicotina
    – ajustar dose de medicamentos para idade e clearance
  • controle adequado da dor
  • mobilização precoce

Medidas farmacológicas e contenção mecânica

A contenção mecânica contribui de forma crucial para o agravamento do Delirium; é sempre importante ter este fato em mente ao avaliar um paciente contido. A restrição serve apenas para o controle inicial de um paciente em agitação perigosa, com risco imediato de agressão aos outros ou a si mesmo; deve ser utilizada pelo menor tempo possível,até que as medidas de contenção química e demais terapias não farmacológicas consigam surtir efeito.

A terapia farmacológica também pode contribuir para a piora da confusão mental, devendo ser reservada para os casos de agitação perigosa. Neste contexto, as medicações de escolha são os antipsicóticos, como o haloperidol e a quetiapina. Em um estudo piloto realizado em unidades de terapia intensiva, o uso de doses progressivas de quetiapina de horário reduziu a necessidade de uso de haloperidol em pacientes com agitação e diminuiu o número de dias em Delirium em relação ao grupo que usou apenas haloperidol.

Benzodiapezínicos devem ser evitados devido ao seu perfil sedativo e com indução de tolerância; devem ser utilizados apenas em situações específicas, como nos casos de abstinência do álcool.

Conclusão

Delirium é uma condição multifatorial, com critérios diagnósticos objetivos e tratamento pautado em evidências científicas.

A terapia de escolha envolve medidas não farmacológicas, em especial a presença da família e orientação constante do paciente.

As medidas de contenção mecânica ou farmacológica podem induzir deterioração do quadro cognitivo e devem ser reservadas apenas para os casos de agitação perigosa.

Referências

  1. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999;340(9):669–76. Pubmed
  2. O’mahony R, Murthy L, Akunne A, Young J. Synopsis of the National Institute for Health and Clinical Excellence guideline for prevention of delirium. Ann Intern Med. 2011;154(11):746–51. (Pubmed)
  3. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2001;49(5):516–22. (Pubmed)
  4. Inouye SK, Van dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113(12):941–8. Pubmed
  5. Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ, et al. Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients with delirium: a prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Crit Care Med. 2010;38(2):419–27. Pubmed

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