Cefaleia no Pronto Socorro

Cefaleia no Pronto Socorro

A cefaleia é uma das queixas mais comuns em um PS de Clínica Médica. Dentre a esmagadora maioria de pacientes com causas benignas para a sua dor, encontram-se pessoas com cefaleia de etiologia grave e possivelmente letal caso não seja realizado um diagnóstico precoce. Como diferenciar estes dois grupos de pacientes?

Como sempre, história e exame clínico constituem a etapa fundamental nesta avaliação. Para entender quais são os sinais e sintomas de alarme, primeiro é necessário fazer um raciocínio epidemiológico, avaliando quais são as condições mais frequentes e graves que devem fazer parte do nosso diagnóstico diferencial.

Condições comuns e catastróficas

Hemorragia subaracnoidea

hsa
hsa

Causada por ruptura de aneurisma intracraniano, tipicamente se apresenta com cefaleia de início súbito e de forte intensidade desde o início, podendo evoluir com convulsões e rebaixamento do nível de consciência. Na suspeita desta condição, a investigação deve prosseguir com TC de crânio sem contraste e, caso necessário, coleta de líquor.

Meningite bacteriana

meningite
meningite

A tríade clássica de febre, sinais de irritação meníngea e alteração da consciência está presente em menos de metade dos pacientes. Meningite bacteriana deve ser suspeitada em todos os pacientes com febre e cefaleia sem outra causa óbvia. Em pacientes idosos ou imunossuprimidos, até mesmo a febre pode estar ausente, devendo-se haver um índice de suspeita alto em pacientes de risco. O diagnóstico é confirmado através da coleta de líquor.

AVC hemorrágico

avch
avch

Quando ocorre hemorragia no parênquima cerebral, o paciente normalmente irá apresentar déficits motores associados à área afetada, sendo frequente a hemiparesia decorrente de sangramento dos núcleos da base. Quando o hematoma é grande o suficiente para gerar hipertensão intracraniana, o paciente passa a relatar cefaleia. A associação de déficit focal súbito associado a cefaleia deve levantar a suspeita de AVC hemorrágico, devendo ser solicitada TC de crânio sem contraste para o diagnóstico.

Condições menos frequentes, mas potencialmente catastróficas

  • Abscesso intracraniano
  • Neurotoxoplasmose
  • Neurocriptococose
  • Trombose venosa cerebral
  • Dissecção de artéria carotídea

Principais sinais de alarme

História clínica

  • início súbito
  • ausência de episódios semelhantes no passado
  • desencadeada por exercício
  • sintomas neurológicos (alterações visuais, déficits motores e convulsões)
  • idade maior que 50 anos
  • uso de anticoagulantes, antiagregantes e AINEs
  • antecedente de imunossupressão (HIV, neoplasia, uso de corticoides)
  • uso de drogas simpatomiméticas (cocaína, anfetamínicos)

Exame clínico

  • alterações de campo visual
  • déficits motores
  • rebaixamento de nível de consciência
  • sinais de irritação meníngea

Documentação

A maior parte dos pacientes não terá indicação de investigação pormenorizada no Pronto Socorro. Nestes pacientes de baixo risco, é importante documentar claramente no prontuário:

  • as características da cefaleia
  • a pesquisa negativa para sinais de alarme
  • o exame neurológico inalterado (incluindo a escala de Glasgow, pupilas, sinais meníngeos e pesquisa de déficits motores)
  • as orientações para observação dos sintomas e retorno ao PS se sinais de alarme

Referências

  1. Van de beek D, De gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2004;351(18):1849–59.
  2. Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med. 2000;342(1):29–36.
  3. Curtrer FM. Evaluation of the adult with headache in the emergency department. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acessado em 11 de janeiro de 2015.)

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