Broncoespasmo no Pronto Socorro

O espasmo da musculatura lisa brônquica é um dos mecanismos fisiopatológicos de uma série de doenças comumente encontradas no Pronto Socorro.
Embora muitos outros fatores estejam implicados na gênese destas doenças, o termo “broncoespasmo” se tornou consagrado para definir o quadro clínico de sibilância associada a sintomas respiratórios como tosse, dispneia e opressão torácica.

Fisiopatologia

A sibilância é a manifestação sonora da passagem turbulenta de ar por vias aéreas com estreitamento de seu calibre. Este colabamento é causado em sua maior parte pelo espasmo da musculatura lisa, edema e infiltrado inflamatório, principalmente nas pequenas vias aéreas.

Diagnósticos diferenciais

A maioria dos pacientes que procura o PS com tosse, dispneia e sibilância pode ser enquadrada em três diagnósticos: traqueobronquite aguda, crise asmática e exacerbação de DPOC.

Outros diferenciais menos frequentes são: anafilaxia, congestão pulmonar, irritantes inalatórios e manifestações atípicas de doença do refluxo gastroesofágico.

Traqueobronquite

Doença inflamatória aguda auto-limitada dos brônquios, a traqueobronquite é extremamente comum. Está associada a sintomas de infecção de vias aéreas superiores, sendo de etiologia viral em mais de 90% dos casos.

Etiologia

        - viral (93% dos casos)
            - influenza A e B
            - parainfluenza
            - coronavirus
        - bacteriana (7% dos casos)
            - Clamydophila pneumoniae (5%)
            - Mycoplasma pneumoniae (<1%)
            - Bordetela pertussis (<1%) - somente a pertussis
              necessita de antibioticoterapia

Diagnóstico

O diagnóstico é feito por meio de história e exame clínico compatíveis: sintomas de vias aéreas superiores evoluindo com tosse e sibilância, podendo haver expectoração, associada a sintomas sistêmicos frustros (normalmente não há febre alta ou alterações importantes de estado geral). Na ausência de história suspeita de crise asmática, exacerbação de DPOC ou pneumonia, o diagnóstico pode ser feito com confiança.

Radiografia de tórax não é necessária na maior parte dos casos, à exceção de dúvida quanto a diagnósticos diferenciais – achados focais no exame torácico, sintomas sistêmicos importantes (febre, taquicardia, hipoxemia) e em pacientes idosos.

Tratamento

O tratamento tem como principais objetivos o controle sintomático e o manejo das expectativas do paciente; não existe terapia farmacológica que comprovadamente reduza o tempo de sintomas da traqueobronquite. Em pacientes com dispneia e sibilância, podem ser prescritos beta2-agonistas para controle sintomático; a terapia com corticoides sistêmicos tem eficácia incerta; antibióticos não devem ser prescritos de rotina – eles só mudam o curso da doença se houver alta probabilidade de ser um caso de coqueluche (neste caso a investigação e notificação são compulsórias).

Fatos importantes a serem esclarecidos ao paciente
– a doença é autolimitada
– a tosse pode ser prolongada (normalmente até três semanas)
– a antibioticoterapia não diminui o tempo de sintomas

Crise asmática

A exacerbação de asma é definida como piora aguda dos sintomas com intensidade maior que a variação do dia-a-dia do paciente. É a principal causa de sibilância em pacientes que procuram o Pronto Socorro. Ao contrário da traqueobronquite, a crise asmática pode se apresentar com um espectro de gravidade que vai desde a crise leve até a iminência de parada cardiorrespiratória. Assim, é importante avaliar em todos os pacientes se há preditores de mau prognóstico e qual é a gravidade da crise.

Fatores de mau prognóstico em uma crise de asma

            - IOT prévia ou internação em UTI
            - crises frequentes com necessidade de procura ao Pronto Socorro
            - sem tratamento com corticoide inalatório
            - má aderência ou ausência de seguimento médico
            - comorbidades cardiorrespiratórias graves

Classificação de gravidade das crises (conforme GINA 2014)

gravidade
gravidade

Tratamento das crises:

Uso precoce de broncodilatadores
– Fenoterol ou salbutamol 2,5mg (10 gotas) a cada 20 minutos por uma hora
– Ipratrópio 0,5mg (40 gotas) a cada 20 minutos por uma hora (crises graves)
Corticoide sistêmico
– utilizar a via mais prática (geralmente oral)
– prednisona 40mg

Os pacientes devem idealmente ser avaliados após cada inalação. Critérios de resposta à terapia devem ser avaliados no máximo a cada uma hora; estes critérios incluem melhora subjetiva dos sintomas, saturação de O2 adequada em ar ambiente e ausência de sinais objetivos de desconforto respiratório. O peak flow é a medida mais objetiva do grau de obstrução das vias aéreas, mas não está disponível na maioria dos serviços.

Conduta de acordo com a resposta à terapia inicial

    Presença de todos os critérios de resposta
               - corticoide sistêmico (prednisona 40mg/dia por 5 dias)
               - orientar como e quando utilizar os broncodilatadores de resgate
               - afastar gatilhos (poluição, tabagismo, mofo, pelos de animais)
               - encaminhar para seguimento ambulatorial adequado
    Ausência de critérios de resposta
               - manter beta2 inalatório em intervalos frequentes
               - sulfato de magnésio 2g + SF100ml } IV em 20 minutos
               - considerar ventilação não invasiva
               - IOT se deterioração respiratória

Observação: beta-agonistas parenterais e xantinas (adrenalina, teofilina, terbutalina) não devem ser usados de rotina devido ao risco de efeitos colaterais graves.

Exacerbação de DPOC

A exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica, assim como a crise asmática, é definida como a piora aguda dos sintomas que é percebida pelo paciente como maior que a variação habitual. Dispneia, tosse e piora da expectoração são os sintomas mais frequentes em um episódio de exacerbação.
A etiologia é infecciosa em até 80% dos casos, sendo os demais atribuíveis à poluição ambiental e outras causas.

Avaliação da gravidade

Diferente da crise asmática, não são propostos critérios objetivos de avaliação de gravidade na diretriz do GOLD 2014. Sinais gerais de insuficiência respiratória, como uso de musculatura acessória, cianose, confusão mental e instabilidade hemodinâmica são os fatores considerados indicativos de gravidade.

Tratamento inicial

O tratamento da fase aguda deve ser baseado no uso de corticoesteroides sistêmicos, broncodilatadores inalatórios (beta2-agonistas e anticolinérgicos) e, nos casos indicados, antibióticos.

        * Broncodilatadores - fenoterol e brometo de ipratrópio
        * Corticoides sistêmicos pela via mais prática
        * Antibióticos em caso de exacerbação infecciosa
        * Ventilação não invasiva nos casos mais graves

Encaminhamento ambulatorial

Todo paciente que procura o PS com exacerbação de DPOC apresenta uma doença crônica, progressiva, de alta morbimortalidade em médio prazo. A oportunidade de mudar o curso da doença não pode ser desperdiçada neste encontro.
Já no PS podem ser feitas orientações sobre cessação de tabagismo e solicitação à UBS para atualização do calendário vacinal (com enfoque para a vacinação contra influenza e pneumococo). A prescrição e orientação de uso dos broncodilatadores de resgate também deve ser feita ainda no Pronto Atendimento.
– Tratamento de longo prazo
– Vacinação para influenza e pneumococo
– Reabilitação motora e pulmonar
– Cessação do tabagismo

Referências

  1. Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. N Engl J Med. 2014;370(8):744–51.
  2. Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):95S–103S.
  3. Albert RH. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am Fam Physician. 2010;82(11):1345–50.
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  5. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-stey CA, Garcia-aymerich J, Puhan MA. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD010257.
  6. Stoller JK. Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on November 13, 2014.)
  7. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014.
  8. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014.
  9. Kew KM, Kirtchuk L, Michell CI. Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 2014;5:CD010909.
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